Количество новых случаев сахарного диабета в России и в мире растет. По данным 2021 года, 537 млн взрослых людей на планете живут с диабетом, это каждый десятый. В 2021 году диабет стал причиной 6,7 млн смертей. Если эта тенденция продолжится, то официальные прогнозы обещают рост числа людей с таким диагнозом в мире до 643 млн к 2030 г. и до 783 млн человек к 2045 г.1. В России в 2021 году диабет диагностирован у 7,4 млн взрослых, за период с 2021 по 2022 годы прирост пациентов с диабетом составил 15%.2
Факторы риска
Факторы риска развития сахарного диабета хорошо известны. Это избыточная масса тела, ожирение, семейный анамнез и наследственность, привычно низкая физическая активность; гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода для женщин, артериальная гипертензия, повышенный уровень «плохого» холестерина — липидов низкой плотности (ЛПНП) или триглицеридов, низкий уровень «хорошего» холестерина — липидов высокой плотности (ЛПВП), наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).3
Часть из этих факторов риска — модифицируемые и могут быть снижены либо устранены вообще, подчеркнула врач-эндокринолог, зав. эндокринологическим отделением НКЦ эндокринологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Анна Лискер. «На первом месте во всех клинических рекомендациях — и российских, и зарубежных — модификация образа жизни, контроль углеводного обмена, артериального давления и снижение факторов сердечно-сосудистого риска,3 — отметила она. — Рекомендации Американской диабетологической ассоциации (ADA), Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) повторяют те же простые истины:4 модификация образа жизни; управление гликемией, артериальным давлением, липидами, кардиорисками, кардиоренальная протекция, которая уже сейчас прочно вошла в нашу жизнь. И, безусловно, важную роль играет управление массой тела».
В 2010 году Американская ассоциация сердца (AHA) ввела концепцию кардиоваскулярного здоровья, которая сегодня включает 8 компонентов.5 Среди них диагностические показатели (холестерин, индекс массы тела (ИМТ), АД, уровень глюкозы) и поведенческие факторы, на которые мы можем воздействовать: сон, качество питания, физическая активность и, что важно, курение.
«Высокий ИМТ, высокая глюкоза плазмы натощак и курение входят в число основных факторов риска инвалидизации наших пациентов за последние 30 лет»,6 — констатировала Анна Лискер.
Рекомендации по питанию
Для модификации образа жизни и уменьшения воздействия факторов риска разработана концепция снижения вреда. Эта современная стратегия сейчас используется в медицине с целью максимального сокращения вреда, которому подвергается человек или общество в результате опасных действий или поведения, которое полностью невозможно исключить или предотвратить. КСВ может находить применение в минимизации рисков у группы пациентов, которые не готовы резко изменить образ жизни и полностью исключить свои риски, то есть перейти к полноценной физической активности, правильному питанию, отказаться от курения. Даже если врач мотивирует пациента что-то изменить, в дальнейшем часто наступает эффект ускользания, если пациент не посещает доктора повторно и повторно не получает рекомендации.
Рекомендации по питанию — обязательная часть терапевтического плана у всех пациентов с СД. Правильное питание для диабетика — это отнюдь не диета, а необходимый образ жизни со сформированными пищевыми привычками и учетом индивидуальных особенностей пациента.
Современные врачи часто подбирают пациенту индивидуальный график питания или, помимо общих рекомендаций, индивидуально исключают отдельные продукты. Суровые диетические ограничения зачастую трудновыполнимы, отметила Анна Лискер, и пациент в какой-то момент «срывается» с выполнения рекомендаций, еще больше набирает вес, осложняя течение болезни. Поэтому жесткие диетические рекомендации сейчас применяются редко. Вместо этого необходимо формирование стиля питания, расчет и снижение калорийности рациона на основе индивидуального подхода. Стандартные рекомендации пациентам с СД сформированы в концепции «светофора»: зеленый свет — продукты, которые можно есть без ограничения, желтый — то, что нужно ограничивать, и красный — то, что нужно максимально исключить.7
Содержание соли, сахара и жиров в пище и напитках — отдельные факторы риска, которые можно исключить для пациента. Сейчас в Российской Федерации принимаются меры по регулированию содержания соли, сахара и жиров в продуктах питания. В Федеральный закон РФ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» в редакции от 2022 года8 включен абзац о наличии в составе ежедневного рациона пищевых продуктов со сниженным содержанием насыщенных жиров, простых сахаров и поваренной соли. Указ Президента РФ «Об утверждении Доктрины продовольственной безопасности Российской Федерации»9 направлен на формирование здорового типа питания, с расширением ассортимента и объемов производства пищевой продукции со сниженным содержанием жира, насыщенных жирных кислот, сахара и поваренной соли.
Приняты единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к продукции,10 устанавливающие нормы жиров, соли, сахара и заменителей в пищевых продуктах. В стране на государственном уровне идет работа по модификации образа жизни граждан. Разработан новый российский проект добровольной маркировки «Светофор»,11 предлагающий цветную маркировку продуктов питания по содержанию жиров, насыщенных жирных кислот, трансжиров, натрия и сахара: зеленый — небольшое количество, желтый — достаточно большое, красный — очень много. С июля 2023 года в РФ планируется ввод акциза на сладкие напитки, чтобы напитки с меньшим содержанием углеводов, сахара были у потребителей в приоритете.12
Отказ от курения
Курение — один из основных факторов риска для пациентов с СД 2-го типа (СД2). Взаимосвязь курения и рисков развития СД подробно изучалась. По данным многих исследований, у активных курильщиков риск развития СД на 30—40% выше, по сравнению с некурящими. И чем выше интенсивность курения, тем выше риск,13 подчеркнула Анна Лискер. Курение является ведущим фактором развития сердечно-сосудистых и сосудистых проблем, заболеваний артерий нижних конечностей. Атеросклероз периферических артерий — одно из тяжелых осложнений для пациентов с СД, ведущее к инвалидизации.14 Нередко пациент поступает в клинику с запущенным синдромом диабетической стопы, с запущенными заболеваниями артерий. В результате приходится прибегать к операциям на нижних конечностях, часто это ампутации, которые делают пациентов с диабетом инвалидами. Фактор курения при ССЗ, особенно при наличии СД, значительно повышает риск острых сердечно-сосудистых событий.
Курение — крайне серьезная проблема, особенно для пациента с СД, которому жизненно необходимо отказаться от сигарет, при этом он уже ограничен рекомендациями врача в других удовольствиях — питании и сладостях. Вредные вещества, которые выделяются при горении табака, воздействуют на разные структуры организма: системные, молекулярные, вызывают эндотелиальную дисфункцию, нарушают метаболизм липидов и глюкозы, повышают глюкозотоксичность, системно провоцируют воспаление и повреждение тканей и, уже опосредованно, в дальнейшем снижают секрецию инсулина. Сначала может развиться инсулинорезистентность, затем возможно развитие инсулинопении.15 И все это происходит при курении табака, акцентирует Анна Лискер.
Полный и немедленный отказ от курения является «золотым стандартом». Но выбирать стратегию для пациента нужно индивидуально, как и в случае с питанием, считает Анна Лискер. Для кого-то возможно отказаться сразу и навсегда. Кто-то сможет это сделать постепенно. Если пациент не может или не готов бросить курить немедленно, то в качестве переходного этапа можно рекомендовать ему продукцию пониженного риска. Например, современные электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), которые значительно снижают риски воздействия, которыми обладает обычная сигарета.16 ЭСНТ работают по принципу нагревания, исключают горение табака, предохраняя человека и окружающих от сигаретного дыма и до 90% снижая поступление в организм опасных продуктов горения и канцерогенных смол.17
В отказе от курения важна мотивация пациента, убеждена Анна Лискер. Пациенты с СД2 чаще всего имеют ожирение или избыточный вес, повышенное АД. Отказ от курения даже при высоком ИМТ уже через полгода может снизить цифры АД, помочь в стабилизации уровня глюкозы и липидов крови — холестерина. Через год отказа от сигарет у пациентов с СД2 происходит улучшение функции почек, регресс побочных метаболических эффектов.18
Отказ от курения рекомендован и необходим, даже если есть риск набора веса, так как прибавка в весе не уменьшает пользы от прекращения курения, утверждается в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC).19 В 8-летнем исследовании Оксфордского университета пациенты, которые бросили курить и при этом несколько увеличили вес, все равно получили высокое снижение риска развития инфаркта — 67%, и снижение риска развития инсульта — 25%. Эти пациенты имели практически соотносимую пользу в снижении факторов риска инфаркта и инсульта в сравнении с никогда не курившими.20 Тем более в настоящее время врачи могут дать пациенту индивидуальные рекомендации, чтобы при отказе от курения вес оставался стабильным или снижался при необходимости.
1. Атлас диабета IDF 2021 | Атлас диабета IDF.
2. Число новых случаев сахарного диабета в России выросло за год на 15% » Медвестник.
3. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава РФ.
4. Стандарты медицинской помощи при диабете—2020, сокращенные для поставщиков первичной медицинской помощи | Клинический диабет | Американская ассоциация диабета; Лечение гипергликемии при диабете 2 типа, 2022. Согласованный отчет Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) — PubMed.
5. Жизненный принцип 8: обновление и улучшение концепции сердечно-сосудистого здоровья Американской ассоциации сердца: Президентская рекомендация Американской ассоциации сердца — PubMed.
6. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление за 2022 год: Отчет Американской ассоциации сердца — PubMed.
7. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава РФ.
8. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН О качестве и безопасности пищевых продуктов (с изменениями на 13 июля 2020 года) (редакция, действующая с 1 января 2022 года).
9. Указ Президента РФ от 21 января 2020 г. № 20 «Об утверждении Доктрины продовольственной безопасности Российской Федерации».
10. Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к продукции (товарам), подлежащей санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) (с изменениями на 22 февраля 2022 года).
11. Проект добровольной маркировки «Светофор» стартовал в РФ.
12. В России ввели налог на сладкие напитки: поможет ли это отказаться от газировки — опыт Европы | DOCTORPITER.
13. Последствия курения для здоровья — 50 лет прогресса: отчет главного хирурга — PubMed.
14. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей.
15. Влияние курения на развитие диабета и его осложнений — PubMed.
16. Влияние перехода на табачное изделие, не подверженное горению при нагревании, на биологически значимые биомаркеры для оценки табачного изделия с потенциальным модифицированным риском: рандомизированное исследование — PubMed.
17. Образование полициклических ароматических углеводородов из табака: связь между твердым остатком при низкой температуре (обугливанием) и образованием ПАУ — PubMed; Оценка системы подогрева табака 2.2. Часть 2: Химический состав, генотоксичность, цитотоксичность и физические свойства аэрозоля — PubMed.
18. Прекращение курения уменьшает микроальбуминурию со снижением артериального давления и частоты пульса у пациентов с уже диагностированным сахарным диабетом — PubMed.
19. 2021 Рекомендации ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике.
20. Увеличение веса после прекращения курения: больше данных, опровергающих опасения — PubMed.
Материал партнера: PMI Science