Несмотря на все достижения медицины, сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из ведущих причин смертности. Врачи на протяжении многих лет фиксируют в статистике сердечно-сосудистой летальности большую долю пациентов с разными формами нарушения углеводного обмена. В первую очередь это люди с сахарным диабетом 2-го типа и предиабетом.
Контроль над рисками
Эндокринологи и кардиологи объединяют свои усилия для совместной работы с сердечно-сосудистыми рисками, один из которых — сахарный диабет. «Факторы сердечно-сосудистого риска находятся в зоне нашего внимания на протяжении уже многих десятилетий, и мы пытаемся разобраться, какие из них имеют наибольшее влияние, насколько они остаются актуальными в свете последних медицинских достижений, — рассказала зав. кафедрой эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, докт.мед.наук, проф. Татьяна Демидова. — Серьезный прирост новых случаев острых сердечно-сосудистых состояний отмечается ежегодно в статистике здравоохранения США и Евросоюза. В России похожая ситуация. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, аритмические и эмболические состояния и другие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основным источником смертности».
Важным фактором сердечно-сосудистого риска врачи считают артериальную гипертензию, или гипертонию (АГ). Она может рассматриваться как самостоятельная патология при гипертонической болезни миокарда, но с точки зрения ведения пациентов и последующего исхода является междисциплинарной. АГ характерна для пациентов, страдающих нарушениями углеводного обмена, поэтому 2-й тип сахарного диабета (СД2) уже традиционно считается признаком коморбидного пациента — с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями. «Пациенты с первым или вторым типом диабета, согласно нашей доказательной базе, автоматически становятся пациентами высокого либо очень высокого сердечно-сосудистого риска, — констатировала Татьяна Демидова. — Настолько, что с 2019 году изменилась парадигма лечения и появились совместные кардиолого-эндокринологические европейские и российские рекомендации по ведению пациентов с СД1, СД2 и даже предиабетом».
В первую речь идет об атеросклеротических ССЗ. Эти факторы риска особо актуальны, их необходимо распознавать заблаговременно и постоянно контролировать при ведении пациентов.
«Приоритет в стратегии контроля сердечно-сосудистых факторов риска — первичная и вторичная профилактика, — подчеркнул президент Национального общества по изучению атеросклероза, докт.мед.наук, проф. Марат Ежов. — Первичная профилактика включает популяционную стратегию — профилактическую работу с населением и стратегию ведения пациентов более высокого и экстремального сердечно-сосудистого риска. Вторичная профилактика — это лечение и контроль показателей при диагностированных ССЗ, для предупреждения их прогресса и развития неблагоприятных событий, вплоть до летального исхода».
Рекомендации врачей
Популяционную стратегию реализует государство, а профессиональное медицинское сообщество решает вопросы первичной и вторичной профилактики. Задача врачей — обнаружить пациентов со скрытым высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Есть немодифицируемые факторы риска, на которые повлиять нельзя, и модифицируемые, которые поддаются воздействию, и в первую очередь немедикаментозному.
«Ключевые факторы риска ССЗ: высокое артериальное давление, высокий индекс массы тела, высокий уровень глюкозы и курение, — напомнил Марат Ежов. — Многочисленные публикации доказывают, что медикаментозное лечение позволяет снизить риск ССЗ на 30—40%. А немедикаментозная коррекция патологий намного больше снижает риск сердечно-сосудистых осложнений атеросклеротического генеза. Поэтому совместный комплекс лечебных и профилактических мер обеспечивает победу. Целесообразность и корректность таких подходов обеспечивается тесным сотрудничеством разных медицинских дисциплин: кардиологов с эндокринологами и врачами других специальностей, в первую очередь неврологами».
Подходы к управлению факторами риска ССЗ едины в различных странах — у британских, американских врачей, Европейского общества кардиологов (ESC) и у российских специалистов. Они обеспечивают профилактику метаболических и сосудистых последствий и даже возможность здорового долголетия. «Основные рекомендации немедикаментозного характера касаются питания и физической нагрузки — при их выполнении пациент может достичь впечатляющих результатов в улучшении липидного и углеводного обмена, системной гемодинамики, — отметила Татьяна Демидова. — Как бы хорошо ни работали современные лекарственные препараты, но методы немедикаментозной коррекции заболеваний — основополагающие и очень важные».
Первой из профилактических рекомендаций по снижению сердечно-сосудистых рисков кардиологи и эндокринологи называют борьбу с курением. Если пациент с СД2 не бросил курить, лечить его невозможно, убеждена Татьяна Демидова, поскольку у таких пациентов происходит ускоренное старение магистральных сосудов и нарушение микроциркуляции, риск сердечно-сосудистых событий повышается в десятки раз.
«Доказано, что даже одна выкуренная сигарет меняет сосудистый тонус и нарушает функцию эндотелия, — добавил Марат Ежов. — Известны случаи, когда после выкуренной сигареты происходила сосудистая катастрофа. А у большинства курильщиков происходит накопительный эффект вредоносного воздействия сигаретного дыма. В своей клинической практике я все чаще сталкиваюсь с тем, что, несмотря на перенесенные сердечно-сосудистые осложнения, большое число пациентов не прекращает курение. Средний показатель погодичного воздержания от сигарет находится в диапазоне 20—40%, две трети пациентов после перенесенного инфаркта миокарда в течение года вновь начинают курить: это очень близко к тому, как если бы они прекратили принимать лекарства. Более половины всех курильщиков, госпитализированных по поводу ИБС, продолжают курить через 6—8 месяцев или 18 месяцев после выписки. Но, если пациент продолжает курить, у него еще выше риски перенести новую сердечно-сосудистую катастрофу, а он не придает этому значения. При этом специальные исследования показывают, что организм человека, бросившего курить, начинает вырабатывать эндорфины — «гормоны счастья». Курильщики, как и злоупотребляющие алкоголем, ингибируют (подавляют) выработку этих веществ, отказывая себе в естественном удовольствии жить».
Оба профессора ссылаются на современные рекомендации по профилактике ССЗ: риски сердечно-сосудистых осложнений снижаются при отказе от курения. Курение — это универсальный фактор риска, который важен на этапе и первичной, и вторичной профилактики. Но если пациенты понимают, что такое высокий уровень холестерина и глюкозы в крови и насколько это опасно, то по поводу курения такой настороженности нет. Поэтому полный отказ от курения — это золотой стандарт для всех пациентов, даже вне зависимости от того, насколько они способны это выполнить. Но, если человек не отказывается от курения, он может временно перейти на продукты пониженного риска, например на электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), подчеркнули специалисты. ЭСНТ исключают опасные продукты горения, которые содержат огромное количество опасных веществ — канцерогенные смолы, монооксид углерода и другие.
«Токсичные продукты сигаретного дыма поражают не только сердечно-сосудистую и дыхательную систему, но и весь организм человека, — заявил Марат Ежов. — В результате пациент активно сокращает годы своей нормальной жизни, а порой погибает в первую очередь от сердечно-сосудистых или онкологических осложнений, которые по частоте в нашей стране ненамного отстают от сердечно-сосудистых. Поэтому концепция снижения вреда имеет право на жизнь во всех отношениях, но в отношении курения — в особенности. Серьезные исследования демонстрируют, что человек, который перешел на ЭСНТ, имеет примерно 30% снижения риска ССЗ. Большое количество международных рекомендаций говорит о том, что, если человек не может бросить курить, то на переходном этапе следует перейти на современные альтернативные системы доставки никотина. Но в итоге золотым стандартом, конечно, остается полный отказ от курения».
Аналогично пациентам с сахарным диабетом и пациентам с ССЗ необходимо полностью прекратить употребление алкоголя.
Еще один вызов — повышенная масса тела. До недавнего времени противодиабетическая терапия шла вразрез с задачей снижения веса: врачи стояли перед выбором — лечить метаболические отклонения либо корректировать массу тела. Сегодня выбор терапии сделан в пользу борьбы с ожирением. Она необходима и в качестве профилактики на этапе предиабета, и на этапе манифестации СД2. Если пациент худеет, прогресс заболевания существенно замедляется. Если же он продолжает набирать массу тела, требуется мощное интенсивное лечение на каждом этапе.
По словам Татьяны Демидовой, в борьбе с диабетом и излишним весом первоочередную роль играет сбалансированное низкоуглеводное питание и физическая активность. Эндокринологи и кардиологи рекомендуют 150 минут умеренной физической нагрузки в неделю, желательно аэробной, не реже, чем через день*. Это необходимо и безопасно даже для людей старшего возраста, коморбидных и с факторами риска. В результате таких тренировок уменьшается резистентность к терапии, свойственная пациентам с диабетом, улучшаются свойства сосудистой стенки, тренированность, снижается масса тела.
Необходимость правильного питания отстаивает и Марат Ежов: ограничение не только сладкого и всех легких углеводов, но и количества соли. Уменьшение потребления соли до 5 г в день помогает контролировать уровень артериального давления (АД), обеспечивает сбалансированный водный баланс и эффективный контроль массы тела. При СД особенно важно сочетать контроль уровня АД с проведением медикаментозных мероприятий (таблетки, инъекции).
Таким образом, эндокринологи и кардиологи убеждены, что в борьбе с факторами сердечно-сосудистого риска на первом месте стоит отказ от курения. Также необходимо изменение образа жизни — здоровый рацион, двигательная активность, контроль массы тела, систолического АД, глюкозы крови и холестерина в заданных значениях. Врач может лечить пациента, но не может выполнять рекомендации за него. Поэтому вклад пациента в поддержание и сохранение собственного здоровья не менее важен, чем вклад врача.
* Lee D et al. Circulation. 2022; 146:523-534.