Содержание:
Ежегодный прирост онкологических больных превышает естественный прирост населения в мире. Учитывая сотни факторов риска, влияющих на развитие злокачественных опухолей, врачам необходимо сфокусироваться на ранней диагностике и управлении глобальными факторами риска развития онкологических заболеваний, считает профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО СПбГУ, д.м.н. Анна Протасова.
Сегодня ученым и врачам известно, что рак — болезнь генома. Для развития онкологического процесса необходимо от пяти до девяти мутаций в различных онкогенах и в антионкогенах, соответственно, стимулирующих и тормозящих опухолевый рост. 1% генов человека ассоциирован с канцерогенезом, поэтому особое внимание уделяется факторам риска.1 Теория кинетики опухолевого роста говорит о том, что при объеме опухоли в 1 см3 количество опухолевых клеток составляет 109, а через 30 удвоений оно несовместимо с жизнью. Диагностировать преклиническую фазу развития опухолевого процесса — предонкологические состояния — могут врачи различных специальностей 1-го контакта, с которыми встречается пациент.2
«Основные противораковые мероприятия — это профилактика, диагностика, лечение и реабилитация. Эксперты уверены, что более 50% наиболее распространенных злокачественных опухолей можно предупредить за счет профилактических мер», — отметила Протасова.
Профилактика в онкологии
Особенно важна первичная профилактика, она направлена на предупреждение развития злокачественного новообразования и должна приводить к снижению заболеваемости, подчеркнула онколог. Это пропаганда здорового образа жизни и отказа от курения, профилактика гиподинамии и ожирения, вакцинация. Этому уделяет приоритетное внимание Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Эти меры снижают риски развития предонкологических заболеваний и инвазивного опухолевого процесса.
Вторичная профилактика — социальные скрининговые программы с целью раннего выявления злокачественных опухолей. Цель онкологического скрининга — выявление заболевания на доклинической стадии развития, когда пациента ничего не беспокоит и он не предъявляет жалоб. Здесь работают основные методы с доказанной эффективностью скриннинга: маммография, ВПЧ-тестирование, жидкостная цитология, гастроколоноскопия и др., рассказала Протасова. Цель скрининга в онкологии — снижение смертности, поэтому должны использоваться эффективные программы. Наиболее информативные возможности имеют скрининговые программы, которые охватывают более 80% населения.
Третичная профилактика касается непосредственно онкологических пациентов и направлена на более раннее выявление рецидивов опухолевого процесса.
Глобальные факторы риска злокачественных опухолей
«Ежегодно в мире выявляется 14,1 млн новых случаев злокачественных опухолей и регистрируется 8,2 млн смертей от онкологических заболеваний, — констатировала Протасова. — Из широчайшего спектра факторов риска развития злокачественных опухолей ВОЗ выделяет шесть глобальных: возраст — чем старше пациент, тем выше риски; курение; ожирение и избыточная масса тела, имеющие масштабы пандемии и значительно повышающие риски развития онкологических заболеваний; отсутствие физической активности, гиподинамия; репродуктивные проблемы, связанные с урбанизацией и экономическим развитием стран — женщина не реализует репродуктивную функцию, не проводит естественное вскармливание ребенка; инфекции — вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус гепатита «В» и другие инфекции».3
Ожирение как фактор риска развития злокачественных опухолей
По мнению экспертов в вопросах питания, если не изменить глобальную тенденцию к ожирению и избыточной массе тела среди населения, то к 2030 г. ожирением будет страдать половина жителей Земли.4
Сейчас у 775 млн человек в мире, включая детей и подростков, наблюдается ожирение. Это — фактор риска развития онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, скелетно-мышечных расстройств. На конгрессе ASCO (США, 2017 г.) были представлены результаты метаанализа более 1 тыс. эпидемиологических исследований, доказавшего, что избыточный вес или ожирение увеличивает риск развития как минимум 13 основных видов злокачественных опухолей: рак молочной железы, эндометрия, пищевода, желчного пузыря, почки, головного мозга, яичников, колоректальных опухолей. Ожирение — второй по масштабу контролируемый фактор риска развития опухолевого процесса после курения.5
Основные онкопатологии: факторы риска и профилактика
Рак молочной железы (РМЖ) лидирует в структуре онкологической заболеваемости. Несмотря на меры профилактики и скрининга, в мире ежегодно выявляют более 2 млн новых случаев РМЖ, ежегодный прирост заболеваемости РМЖ у женщин репродуктивного возраста 19—39 лет составляет 34%.6 Сейчас известны около 80 факторов риска развития РМЖ, важнейшие из них: возраст; западный стиль жизни: поздний брак, поздние первые роды, ограниченное число родов и лактации; чрезмерное поглощение жиров — избыточная масса тела и ожирение. Единственное профилактическое решение на данный момент — усиленная первичная и вторичная профилактика (маммографический скрининг), особенно в возрастной группе 50—69 лет.7
Глобальный и наиболее значимый риск развития РМЖ — 5—10% от всех факторов риска — генетические альтерации (наследственный фактор или приобретенные мутации генов BRCA1 и BRCA2).8 Это группа пациентов, которой рекомендована программа селективного скрининга: магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы ежегодно с 25 лет, а с 30 лет — МРТ и маммография в ежегодном режиме (метод УЗИ не обладает характеристиками скринингового метода и возможен только при недоступности выполнения МРТ). Рассматриваются варианты профилактических риск-редуцирующих операций.9
Колоректальный рак (КРР) объединяет рак прямой и толстой кишки. Важнейший фактор риска — отягощенный наследственный анамнез. В 2013 г. были выделены группы риска развития рака толстой кишки в зависимости от наследственного фактора и разработана программа селективного скрининга методом колоноскопии или фиброэндоскопии через разные интервалы — от одного раза в шесть месяцев до одного раза в пять лет.
Лидирует и возрастной фактор риска. Частота случаев КРР на 100 человек в год увеличивается с возрастом: менее одного случая в возрасте 50 лет, три — в возрасте 70 лет, 4,5 — в 80 лет и старше. Последние американские гайдлайны рекомендуют более раннюю настороженность — возраст старше 45 лет, анализ кала на скрытую кровь и колоноскопию как обязательные.10
«Рак шейки матки (РШМ) сегодня настолько хорошо изучен, что от него никто не должен умирать, — подчеркнула Протасова. — Давно определены морфологическая форма предрака — цервикальная интраэпителиальная неоплазия и бесспорный этиопатогенетический фактор — ВПЧ. Вакцинация против ВПЧ снижает риск развития не только аногенитальных бородавок, но и дисплазии шейки матки и рака шейки матки. До настоящего времени 5-летняя выживаемость больных РШМ остается такой же, как 25—30 лет назад:11 при цервикальной интраэпителиальной неоплазии, раке in situ, выживаемость пациентов 100%, но чем выше стадия распространенности инвазивного РШМ, тем значительнее падают показатели выживаемости».
Основной фактор риска развития инвазивного РШМ — невыполнение мероприятий популяционного организованного скрининга: непосещение врача, ошибки цитологической диагностики, в комплексе с факторами риска цервикальной интраэпителиальной неоплазии: вирусная инфекция, связанная с ВПЧ, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса; курение; раннее начало половой жизни; наличие партнеров из группы социального риска; несоблюдение половой гигиены; венерические заболевания; иммунодефицит и т.д.10
Рак яичника (рак маточной трубы, первичная перитонеальная карцинома) — крайне агрессивная форма опухоли с очень коротким периодом удвоения, где невозможен скрининг и раннее выявление: у этой группы заболеваний нет поэтапного развития в отличие от рака эндометрия или РШМ. К факторам риска развития рака яичника относятся возраст, генетические факторы, ожирение, репродуктивные факторы, а также отсутствие приема комбинированной оральной контрацепции (КОК) и нереализованная репродуктивная функция.
В профилактике гинекологических опухолей — рака эндометрия и яичников доказана роль КОК. По данным масштабных исследований в 1995—2011 гг., общий относительный риск возникновения онкологических заболеваний у женщин, применявших КОК, был ниже по сравнению с никогда не применявшими.12
Американский институт исследования рака рекомендует для снижения рисков развития онкологических заболеваний: профилактику избыточной массы тела или ожирения (здоровый вес), физическую активность, профилактику гиподинамии. Женщинам, реализующим репродуктивную функцию, рекомендовано грудное вскармливание. Необходимо снизить потребление сладких напитков, отменить газированные напитки и алкоголь. Следует употреблять меньше красного мяса, не использовать биоактивные добавки — их эффективность не доказана. Рацион питания должен быть богат злаками и овощами, чтобы снижать риски развития гипергомоцистеинемии, связанного с фолат-дефицитными состояниями.
Необходим отказ от курения табака, которое лидирует среди факторов риска развития злокачественных опухолей и осложняет процесс лечения уже диагностированного заболевания, отметила Протасова. Если пациент не отказывается от курения, можно перейти на продукцию пониженного риска, считает она. Электронные системы нагревания табака (ЭСНТ) могут стать промежуточным этапом в отказе от курения. В ЭСНТ исключен процесс горения табака, что избавляет организм от доступа вредных химических веществ и канцерогенов, поступающих в организм с продуктами горения — табачным дымом и смолами. «Золотым стандартом» остается полный отказ от курения.
Если у пациента уже установлен диагноз злокачественного опухолевого процесса, то рекомендуется следовать тем же профилактическим мерам, что и для популяционного населения. Это повысит эффективность любых применяемых методов лечения, заключила онколог.
1. Markowetz, July 3, 2015 Science. Finally a review article on cancer evolution; Проф. Имянитов Е.Н. 2014;
2. Schwartz, Кинетика опухолевого роста;
3. Cancer J Clin 2015; 87-108. American Cancer Society;
4. Итоговый документ конференции: Римская декларация по вопросам питания. ООН, 2014. — www.fao.org/3/a-ml542r.pdf;
5. Tackling the Obesity and Cancer Epidemic, Jo Cavallo 2017;
6. Ferlay, Soerjomataram, Ervik, Dikshit, Eser, Mathers et al. CLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No 11;
7. Чл.-корр. РАН, проф, д.м.н., Семиглазов В.Ф, 2013г.; NCCN Guidelines Version 1.2022 Breast Risk Reduction Dyrstad S.W. et al. Breast Cancer Res Treat, 2015;
8. Ocw.tufts.edu/20/300759/300810;
9. Ricki Lewis, PhD; Posted: April 16, 2015;
10. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines Version 1.2022 Colorectal Cancer Screening;
11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25479696/ (S0140-6736(14)61396-9);
12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29394309/ (Michels KA et al Oral Contraceptive Use 2018).
Материал партнера: PMI Science